(현) 학 적 사 항	재 학 중
	일반휴학중
	군입대휴학중

자  진  퇴  학  원

학년	학부(과)				학 번		성 명	생 년 월 일
연락처	우편번호			전화번호		( ) - 휴대폰) - -
	주 소
	E-mail
자퇴사유		① 경제사정 ② 적성불일치 ③ 학업부진 ④ 진로취업불투명 ⑤ 대인관계 ⑥ 타대학진학 ⑦ 집안사정 ⑧ 입대준비 ⑨ 장기군복무 ⑩ 취업 ⑪ 질병 ⑫ 어학연수 ⑬ 기타 ( )
학생 또는 학부모 상담내용		(지도교수 또는 학부(과)장님은 학부모 상담내용을 반드시 작성해주셔야 교무팀(서부행절실)에서 접수됩니다.)
지도교수 또는 학부(과)장 의견
※ 재학생 중 학기 종료 후 자진퇴학 할 경우에는 당해학기 성적은 부여 됨.

□ 개인정보 수집․이용 사항 고지
개인정보보호법 제15조 제1항에 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집․이용합니다.
	개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
	자진퇴학 업무 처리	성명, 학번, 전화번호, 자진퇴학사유	고등교육법 제23조의 4

20    년      월      일

위  본인                  (印)

보 호 자                  (印)

(보호자 연락처 :                       )

울산과학대학교 총장  귀하

학생확인란	①지도교수/ 학부(과)장	②학생상담센터 (1-203)	③학생복지팀(M-302) 국가장학금 반환확인		④재무회계팀(M-102) 등록금 환급확인
			반 환	비반환	환 급	비환급

접수

* 본인은 서명, 보호자는 도장 날인한 후 교무팀(또는 서부행정실)에 제출하여야 자진퇴학 처리가 완료됩니다.

☞ 등록금 환급 대상자는 등록금 환급신청서를 작성하여야 합니다.