울산광역시 관내대학 경쟁력 강화 특화사업 지원금 신청서
(접수번호 : )
신청인		성 명				생년월일
		주 소	(전화번호 : )
ㄴ
신 청 사 항		□ 전입 지원금(최초 20만원) □ 주소유지 지원금(6개월마다 10만원)
		학적정보
		학 교 명		학과			학년		학기
		지원정보
		전입일자(타지역→울산)		전입유지기간	은행명		계좌번호
위와 같이 전입대학생 지원금을 신청합니다.
2024년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
울산광역시장 귀하
첨부서류	주민등록초본 : 학생 본인기준, 최근 5년간 주소포함, 신청일 기간 내 발급, 주민등록번호 뒷자리 미포함
개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
1. 개인정보를 제공받는 기관: 울산광역시 2. 개인정보의 수집‧이용 및 제3자 제공 목적: 울산광역시 관내대학 경쟁력 강화 특화사업 지원금 대상자 적격여부 확인 3. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소(전입일자 포함), 연락처, 학교, 학적사항 4. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 울산광역시 관내대학 경쟁력 강화 특화사업 지원 사업기간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 울산광역시 관내대학 경쟁력 강화 특화사업 지원금 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오)
신청인 (서명 또는 인)
※ 허위사항 기재 시(현재 주소, 전입일자 등) 모든 책임은 본인에게 있으며, 장학금이 환수될 수 있음을 알려드립니다.
※ 서약서 주소 이전에 관하여 보호자와 상의하였고, 주소 이전으로 인하여 개인 불이익 발생 시 대학에서 책임지지 않는 것에 대하여 동의합니다. 자필서명: 동의합니다.

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 울산광역시

2. 이용사무(이용목적) : 관내대학 생활장학금 지원을 통한 지역대학 위기극복 및 청년인구 전입지원

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	주민등록표 초본

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

주민등록번호	-

4. 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2024년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :