2023학년도 재학생 장애대학생 조사

□ 학부(과,전공)명 :

구분	학번	성명	연락처	장애정도	장애 유형	본인정보공개 여부확인 (◯, X)	교육지원인력 신청여부 (◯, X)
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◎ 장애정도 : 심한 정도 장애, 심하지 않은 정도 장애

◎ 장애유형 : 뇌병변,지체장애,시각장애,청각장애,언어장애,정신지체,발달장애 등

2023.   .     .

학부(과)장 :                       (서명)

붙임 : 1. 장애증명서, 또는 복지카드(장애유형 및 등급 확인 가능해야 함) 사본  각 1부.

2. 가족관계증명서(부모가 장애인인 경우) 각 1부.

장애학생지원센터장 귀하