사회복지현장실습 확정 확인서

울산과학대학교 사회복지학과 학생정보
성 명		학번					분반	A ( ) B ( )
사회복지실습 기간	2021 년 월 일 ~ 2021 년 월 일
집 주 소	우편번호)
개인연락처				e-mail 주소
사 회 복 지 기 관 정 보
사회복지실습 기관명					대표자
기관주소	우편번호)
전화번호				팩스
기관계좌번호 (실습비지원을 위함)	※실습비 지원을 위해 통장사본 필요			예금주
				은행명

위 학생이 본 기관에서 사회복지현장실습을 수행함에 동의합니다.

2021 년      월      일

사회복지기관장：                                    (서명 또는 인)