개인정보수집·이용 동의서

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거 울산과학대학교 차량출입 등록신청을 하기 위해 신청자의 개인정보를 다음과 같이 수집·이용하고자 합니다.

개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자의 차량출입 등록여부 검토

2. 수집 개인정보항목 : 성명, 학번, 연락처, 차량현황 등

신청서에 작성된 개인정보

3. 보유 및 이용기간 : 5년

4. 권고사항 : 신청자께서는 개인정보의 수집·이용 동의에 거부하실 수 있으며

다만, 거부하실 경우 차량출입 등록에 제한을 받을 수 있습니다.

위 사항을 확인하고 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까?(□ 안에 □바랍니다.)

□ 동의함      □ 동의하지 않음

년     월     일

신 청 인 :               (인 또는 서명)

차량등록신청서
신청자	구 분 (해당란에 ○표)		‣ 재학생 (학기별로 차량 출입 등록 신청하여야 함), ‣ 외주업체, 입주업체, 기타( 출입일자 종료시 다시 신청)
	소속(학과)
	성 명
	학번(학생)
	연락처	휴대폰
		집(회사)
출입 기간	출입 일자		년 월 일 ※ 학생은 학기별 출입 신청
	종료 일자		년 월 일 ※ 1학기 : 8/31까지, 2학기: 2/28
차량현황	차량번호
	차종(명)
	차주와의 관계 (휴대폰)		‣ 관계 : ‣ 차주 휴대폰 :
□ 확인서류(모든 서류는 확인 후 반환 함) 1. 차량등록증 2. 가족차량은 가족확인 가능한 서류 (차량소유주가 본인, 배우자, 부모 명의 외는 등록 불가) 3. 리스, 렌트 및 회사 차량 이용 시 확인 가능 서류 ※ 제출처 ‣ 학생 : 해당 학부(과)사무실 ‣ 외주업체, 입주업체, 기타 등 : 동부캠퍼스 총무팀, 서부캠퍼스 서부행정실

위와 같이 차량출입 등록을 신청합니다.

년    월    일

신 청 인 :               (인 또는 서명)

울산과학대학교 총무처장 귀하